長野県庁生活協同組合様
専用お申込みフォーム

ご依頼内容

• 売却
• 購入
• 売却・購入

このサービスをご利用される方

ご本人様（入力者）ご家族様その他（下記にご関係をご入力ください）

ご利用者様とのご関係

上記で「その他」を選択された場合にご入力ください。

ネクステージからの連絡先

ご紹介者様（入力者ご本人様）ご利用者様

購入希望車両情報

購入希望車両の条件

予算

予算を選択してください50万円以下50万円～80万円80万円～100万円100万円～150万円150万円～200万円200万円～300万円300万円～400万円400万円以上

売却車両情報

メーカー・車名

グレード

年式

不明昭和平成令和年

走行距離

走行距離を選択してください１万キロ以下２万キロ以下３万キロ以下４万キロ以下５万キロ以下６万キロ以下７万キロ以下８万キロ以下９万キロ以下１０万キロ以下１０万キロ以上

お客様情報

氏名

郵便番号（半角・ハイフンなし）

住所

※地域により出張査定非対応エリアが御座います。

電話番号（固定電話）

電話番号（携帯電話）

メールアドレス

※「@nextage.jp」ドメインの受信許可設定をお願いします。

メールアドレス（確認用のため再入力をお願いします）

ご連絡希望日時

ご利用者様情報

氏名

郵便番号（半角・ハイフンなし）

住所（市区町村まで）

※地域により出張査定非対応エリアが御座います。

電話番号（固定電話）

電話番号（携帯電話）

その他

個人情報保護方針

• 個人情報保護方針に同意の上、上記の内容で送信する